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FICHA MEDICA - EUROBRIDGE
Nombre:
Apellidos:
¿Padece alguna enfermedad actualmente?
Si
No
Si es así, especifica y explica:
¿Eres alérgico a algo?
Si
No
Si es así, especifica y explica:
¿Necesitas una dieta especial?
Si
No
Si es así, especifica y explica: (qué alimentos no puedes tomar)
¿Has tenido fracturas o lesiones?
Si
No
Si es así, especifica y explica:
¿Tienes problemas relacionados con el sueño? (Incontinencia, sonambulismo, insomnio, etc.)
Si
No
Si es así, especifica y explica:
Grupo sanguíneo:
Historial médico (operaciones, hospitalizaciones, etc.)
¿Sufres mareos?
Si
No
¿Tienes asma?
Si
No
¿Sufres hemorragias con frecuencia?
Si
No
¿Has sido vacunado contra la triple? (Tétanos, difteria, tos ferina).
Si
No
¿Tienes otras enfermedades o algo que añadir?
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